20 nov 2013

EL COLESTEROL Y SUS MITOS (Uffe Ravnskov)


La idea de que demasiada grasa animal y un colesterol elevado son peligrosos para tu corazón y arterias no es nada más que un mito. He aquí los sorprendentes e inquietantes hechos.
Representación del colesterol

1. El colesterol no guarda relación con tu futura salud

El colesterol no es un veneno mortal, sino una sustancia vital para las células de todos los mamíferos. No existen tales cosas como un buen o mal colesterol, sino que el estrés, la actividad física y el cambio de peso corporal pueden afectar a los niveles de colesterol en sangre. Un colesterol elevado no es peligroso por sí mismo, podría reflejar un desequilibrio en la salud o ser totalmente inofensivo.
El colesterol es una molécula muy peculiar. A menudo se califica como lípido o grasa. Sin embargo, el término químico para una molécula como el colesterol es alcohol, aunque no se comporte como tal. Sus numerosos átomos de carbono e hidrógeno se combinan en una intrincada red tridimensional, imposible de disolver en agua. Todos los seres vivos se aprovechan astutamente de esta insolubilidad, al incorporar el colesterol en las paredes de las células para impermeabilizarlas. El hecho de que las células sean impermeables resulta especialmente crítico para el funcionamiento normal de los nervios y las células nerviosas. Por ello, la mayor concentración de colesterol en el organismo se encuentra en el cerebro y en otras partes del sistema nervioso.
Dado que el colesterol es insoluble en agua y por ello también en sangre, es transportado por nuestra sangre en el interior partículas esféricas compuestas de grasa (lípidos) y proteínas, las llamadas lipoproteínas. Las lipoproteínas se disuelven fácilmente en agua debido a que su exterior se compone principalmente de proteínas hidrosolubles. El interior de las lipoproteínas se compone de lípidos, y es aquí donde se almacenan las moléculas insolubles en agua como el colesterol. Como si fueran submarinos, las lipoproteínas transportan el colesterol de un lugar a otro del cuerpo.
Huevos fritos, papas fritas y beacon
Estas lipoproteínas poseen distintos nombres de acuerdo a su densidad. Las más conocidas son el HDL [lipoproteína de alta densidad] y el LDL (lipoproteína de baja densidad). La función principal del HDL consiste en transportar el colesterol desde los tejidos periféricos, incluyendo las paredes arteriales, hasta el hígado. Aquí es excretado con la bilis, o empleado para otros propósitos, como por ejemplo la producción de importantes hormonas. El LDL principalmente transporta el colesterol en la dirección opuesta. Lo transporta desde el hígado, donde se produce la mayor parte del colesterol del organismo, hacia tejidos periféricos que incluyen las paredes arteriales. Cuando las células necesitan colesterol lo reciben a través del LDL. La mayoría del colesterol sanguíneo, entre el 60 y el 80%, es transportado por el LDL y es llamado colesterol “malo” por razones que pronto explicaré. Sólo el 15-20% es transportado por el HDL y es llamado colesterol “bueno”. Una pequeña parte del colesterol circulante es transportado por otras lipoproteínas.
Podrías preguntarte por qué una sustancia natural de nuestra sangre, con importantes funciones biológicas, es considerada “mala” cuando es transportada por el LDL desde el hígado hacia los tejidos periféricos, pero “buena” cuando es transportada en sentido inverso por el HDL. La razón es que algunos estudios de seguimiento han mostrado que un nivel de colesterol HDL inferior a lo normal y un nivel de colesterol LDL superior a lo normal, están asociados con un mayor riesgo de infarto, mientras que a la inversa, un nivel de colesterol HDL más alto de lo normal y un nivel de LDL más bajo de lo normal, están asociados con un riesgo menor. O dicho de otra manera, un ratio HDL/LDL bajo constituye un factor de riesgo para las enfermedades coronarias.
Sin embargo, ser un factor de riesgo no es necesariamente lo mismo que ser la causa. El factor causante de un ataque cardíaco puede a la vez disminuir el ratio HDL/LDL. Se sabe que este ratio es modificado por múltiples factores.

¿Qué es bueno y qué es malo?

Las personas que reducen su peso corporal también reducen su colesterol. En una revisión de 70 estudios científicos los doctores Anne Dattilo y Dr. P.M. Kris-Etherton llegaron a la conclusión de que, en general, la disminución de peso reduce el colesterol en un 10% dependiendo del grado de perdida de peso. Es interesante hacer notar que es sólo el colesterol transportado por el LDL el que se reduce; la pequeña parte transportada por el HDL aumenta.
Tabaquismo
En otras palabras, la reducción de peso corporal aumenta el ratio HDL/LDL [1]. Este incremento es considerado “favorable” por los defensores de una dieta apta para el corazón; ya que el colesterol “malo” se transforma en ”bueno”. ¿Pero lo favorable es el ratio o la reducción de peso? Cuando engordamos, se producen otros efectos dañinos para el organismo. Uno de ellos es que nuestras células se vuelven menos sensibles a la insulina y puede desarrollarse la diabetes. Y los diabéticos  son más propensos a padecer infartos que los no diabéticos, ya que la aterosclerosis y otros daños vasculares son frecuentes en las etapas tempranas de esta patología, incluso en aquellos sin anomalías lipídicas. Es decir, el sobrepeso puede aumentar el riesgo de infarto por mecanismos distintos a un patrón lipídico desfavorable, mientras que al mismo tiempo reduce el ratio HDL/LDL.
El tabaquismo también aumenta ligeramente el colesterol. De nuevo, es el colesterol LDL el que aumenta, mientras que el HDL disminuye, resultando en un ratio HDL/LDL desfavorable [2]. Lo que es realmente desfavorable es la exposición crónica al humo producido por la combustión del papel y las hojas de tabaco. En lugar de considerar que un bajo ratio HDL/LDL es malo, debería considerarse que fumar en sí es malo. Fumar puede producir un ataque cardíaco y al mismo tiempo reducir el ratio HDL/LDL.
El ejercicio reduce el colesterol LDL “malo” y aumenta el colesterol HDL “bueno” [3]. En los sujetos bien entrenados el colesterol “bueno” aumenta considerablemente. En una comparativa entre corredores de distancia e individuos sedentarios, el Dr. Paul D. Thompson y sus colegas descubrieron que los atletas poseían de media unos niveles de colesterol HDL un 41% superiores [4]. La mayoría de estudios sobre la población han mostrado que el ejercicio físico se asocia con un riesgo menor de enfermedades coronarias, mientras que la vida sedentaria posee un riesgo mayor. Parece plausible que un corazón bien entrenado esté mejor protegido contra la obstrucción de los vasos coronarios que un corazón que esté siempre funcionando a baja velocidad. Una vida sedentaria puedo predisponer a los ataques cardíacos y, al mismo tiempo, reducir el ratio HDL/LDL.
Un ratio bajo se asocia también con la alta presión sanguínea [5]. Lo más probable es que el efecto hipertensivo se deba al sistema nervioso simpático,  que a menudo se encuentra sobrestimulado en los pacientes hipertensos. La hipertensión (o exceso de adrenalina) podría provocar un ataque al corazón, por ejemplo al inducir el espasmo de las arterias coronarias o por la estimulación de la proliferación de las células del músculo arterial, al mismo tiempo que disminuye el ratio HDL/LDL.

Estudios univariados versus estudios multivariados

Como puedes ver, no resulta fácil saber lo que es malo. ¿Es malo tener sobrepeso, fumar, llevar una vida sedentaria, sufrir hipertensión o estar estresado? ¿O es malo poseer mucho colesterol “malo”? ¿O ambas cosas? ¿Es bueno estar delgado, dejar de fumar, ejercitarse, disfrutar de una tensión sanguínea adecuada y estar emocionalmente tranquilo? ¿O es bueno poseer mucho colesterol “bueno”? ¿O ambas cosas?
Obesidad
Por lo tanto, el riesgo de sufrir un infarto es mayor en las personas con un colesterol LDL elevado, pero también lo es para los individuos obesos, sedentarios, fumadores, hipertensos y mentalmente estresados. Y dado que dichos individuos habitualmente poseen niveles elevados de colesterol LDL, es imposible determinar si el riesgo se debe a los factores de riesgo antes mencionados (o a factores de riesgo aún desconocidos) o al colesterol LDL elevado. Calcular el riesgo de un colesterol LDL elevado ignorando otros factores de riesgo constituye un análisis univariado, lo que por supuesto carece de sentido.
Para probar que un alto colesterol LDL es un factor independiente de riesgo, deberíamos preguntarnos si los individuos obesos, sedentarios, fumadores, hipertensos y mentalmente estresados con un alto nivel de LDL presentan un mayor riesgo de enfermedades coronarias que individuos similares con un LDL bajo o normal.
Empleando complicadas fórmulas estadísticas es posible realizar tales comparaciones entre poblaciones de individuos con distintos grados de factores de riesgo y distintos niveles de colesterol LDL, lo que constituye un análisis multivariado. Si un análisis multivariable del valor pronóstico del colesterol LDL considera también el peso corporal, se suele indicar que fue “ajustado por peso corporal”. Un problema flagrante con tales cálculos es que los datos generados por este y otros complicados métodos estadísticos son casi imposibles de entender por la mayoría de los lectores y la mayoría de los médicos.
Durante muchos años los investigadores de esta área no han presentado datos primarios, relaciones sencillas o correlaciones simples. En lugar de ello, sus tratados han sido poblados de ratios carentes de sentido, riesgos relativos, valores p, por no mencionar oscuros conceptos como el coeficiente estandarizado de regresión logística, o el índice combinado de la tasa de riesgo. En lugar de suponer una ayuda para la ciencia, la estadística se emplea para impresionar al lector y ocultar el hecho de que los hallazgos científicos en cuestión son triviales y sin importancia práctica.
Información adicional sobre el colesterol HDL “bueno” y el colesterol LDL “malo” en la reseña, El colesterol “bueno” y el “malo” (Uffe Ravnskov).

Más información científica sobre este apartado:

  1. The questionable role of saturated and polyunsaturated fatty acids in cardiovascular disease. J Clin Epidemiol 1998;51:443-460.   Read also a dissent to the paper: Golomb BA. Dietary fats and heart disease-dogma challenged? and my answer; same journal and same issue. This paper won the Skrabanek award 1999
  2. A hypothesis out-of-date: The diet-heart idea. Published in Journal of Clinical Epidemiology (2002 Nov;55:1057-63. Same issue: Dissentby W.S.Weintraub, and Replyby U. Ravnskov An evaluation of our discussion is available
  3. Is atherosclerosis caused by high cholesterol?published in Quarterly Journal of Medicine (2002; 95:397–403)
  4. High cholesterol may protect against infections and atherosclerosis published in Quarterly Journal of Medicine (2003;96:927-34).
  5. Should medical science ignore the past? BMJ 2008;337:a1681

2. El colesterol sanguíneo no guarda relación con la aterosclerosis

Se dice que un colesterol sanguíneo elevado promueve la aterosclerosis, y por lo tanto las enfermedades coronarias. Pero muchos estudios han demostrado que la gente cuyo colesterol es bajo padece tanta aterosclerosis como aquellos cuyo colesterol es alto.
Arteriosclerosis
Uno de los hechos más sorprendentes sobre el colesterol es que no existe relación entre el nivel de colesterol sanguíneo y el grado de aterosclerosis arterial. Si un colesterol elevado realmente promoviera la aterosclerosis, entonces aquellos con un alto colesterol deberían, evidentemente, ser más ateroscleróticos que aquellos con un colesterol bajo. Pero no es así.
El patólogo Dr. Kurt Landé y el bioquímico Dr. Warren Sperry del Departamento de Medicina Forense de la Universidad Nueva York, fueron los primeros en estudiar esta cuestión [25]. Para su sorpresa no encontraron absolutamente ninguna correlación entre la cantidad de colesterol en la sangre y el grado de aterosclerosis de las arterias en un gran número de individuos que habían muerto repentinamente. En cada grupo etario sus diagramas parecían un cielo estrellado.
Los doctores Landé y Sperry nunca son mencionados por los partidarios de la dieta para el corazón, o bien los citan fuera de contexto afirmando que hallaron una conexión [26], o ignoran los resultados argumentando que los valores de colesterol en los muertos no son idénticos a los de las personas vivas.
Este problema fue resuelto por el Dr. J. C. Paterson de London, Canadá y su equipo [27]. Durante muchos años, realizó el seguimiento de 800 veteranos de guerra. Durante el transcurso del estudio, el Dr. Paterson y sus colaboradores analizaron regularmente muestras de sangre de estos veteranos. Debido a que restringieron su estudio a veteranos que habían fallecido entre los 60 y 70 años de edad, los científicos estuvieron informados sobre sus niveles de colesterol durante gran parte del tiempo en el que normalmente se desarrolla la aterosclerosis.
El Dr. Paterson y su equipo tampoco encontraron ninguna conexión entre el grado de aterosclerosis y el nivel de colesterol sanguíneo; los que poseían bajos niveles de colesterol padecían aterosclerosis en el mismo grado que aquellos con altos niveles de colesterol.
Estudios similares se han realizado en India [28], Polonia [29], Guatemala [30], y Estados Unidos [31], todos con el mismo resultado: ninguna correlación entre el nivel de colesterol sanguíneo y el grado de aterosclerosis.
Sashimi
Sin embargo, algunos estudios encontraron una relación. Uno de ellos fue el famoso estudio de Framingham, Massachussets [32].Esta relación hallada por los investigadores de Framingham era mínima. En términos estadísticos, el índice fue sólo de 0,36. Un coeficiente tan bajo sólo indica una relación desesperadamente débil entre las variables, y en este caso, por supuesto, entre el colesterol y la aterosclerosis. Generalmente, los científicos requieren un índice más alto para llegar a la conclusión de que existe una relación biológicamente importante entre dos variables.
La relación entre el colesterol y la aterosclerosis ha sido estudiada también por la angiografía coronaria. Parece que cada especialista en angiografía coronaria ha realizado su propio estudio, subvencionado con el dinero de los impuestos federales que otorga el National HeartLung and Blood Institute. En un estudio tras otro de los publicados en varias revistas médicas, empleando palabras casi idénticas, estos especialistas médicos enfatizan la importancia del colesterol sanguíneo para el desarrollo de la aterosclerosis [33].
Pero los informes no ofrecen cifras individuales, sólo coeficientes de correlación, y estos nunca están por encima del mínimo 0,36, habitualmente incluso menos. Y nunca mencionan los estudios previos que no encontraron relación en el grado de aterosclerosis y el colesterol sanguíneo.
Los estudios basados en la angiografía coronaria son básicamente deficientes si se pretende aplicar sus hallazgos a la población general. Las angiografías coronarias se realizan, principalmente, sobre pacientes jóvenes y de mediana edad con síntomas de enfermedad cardíaca, lo que significa que se ha incluido un número relativamente grande de pacientes con hipercolesterolemia familiar. De nuevo, existe un riesgo obvio para el tipo de sesgo que he descrito antes. Esta objeción está justificada, como fue demostrado por un estudio sueco realizado por el Dr. Kim Cramér y su grupo en Gothenburg, Suecia [34]. Al igual que en la mayoría de estudios angiográficos los pacientes con el colesterol más alto poseían de promedio un mayor grado de aterosclerosis coronaria.
Pero si se excluyera a aquellos que eran tratados con fármacos reductores del colesterol, y casi con certeza que este grupo incluiría a todos los pacientes con hipercolesterolemia familiar, la correlación entre el colesterol sanguíneo y la aterosclerosis desaparecería.

Más información científica sobre este apartado:

  1. The questionable role of saturated and polyunsaturated fatty acids in cardiovascular disease. J Clin Epidemiol 1998;51:443-460.   Read also a dissent to the paper: Golomb BA. Dietary fats and heart disease-dogma challenged? and my answer; same journal and same issue. This paper won the Skrabanek award 1999
  2. A hypothesis out-of-date: The diet-heart idea. Published in Journal of Clinical Epidemiology (2002 Nov;55:1057-63. Same issue: Dissentby W.S.Weintraub, and Replyby U. Ravnskov An evaluation of our discussion is available
  3. Is atherosclerosis caused by high cholesterol? published in Quarterly Journal of Medicine (2002; 95:397–403)
  4. High cholesterol may protect against infections and atherosclerosis published in Quarterly Journal of Medicine (2003;96:927-34).
  5. Should medical science ignore the past? BMJ 2008;337:a1681

Referencias

1. Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. American Journal of Clinical Nutrition 1992;56:320-328.
2. Craig WE, Palomaki GE, Haddow JE. Cigarette smoking and serum lipid and lipoprotein concentrations: an analysis of published data. British Medical Journal1989;298:784-788.
3. Ekelund L-G, and others. Physical fitness as a predictor of cardiovascular mortality in asymptomatic North American men. The Lipid Research Clinics mortality follow-up study. The New England Journal of Medicine 1988;319:1379-84.
4. Thompson PD, and others. High density lipoprotein metabolism in endurance athletes and sedentary men. Circulation 1991;84:140 152
8. Pocock SJ, Shaper AG, Phillips AN. Concentrations of high density lipoprotein cholesterol, triglycerides, and total cholesterol in ischaemic heart disease. British Medical Journal 298, 998-1002, 1989.
9. National Research Council. Diet and health. Implications for reducing chronic disease risk. Washington D.C.: National Academy Press, 1989, page 166
10. Medalie JH and others. Five-year myocardial infarction incidence-II. Association of single variables to age and birthplace. Journal of Chronic Diseases1973;26:325-349.
11. Gordon T. and others. High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease. American Journal of Medicine 1977;62:707-714.
15. Grundy SM. Cholesterol and coronary heart disease: a new era. JAMA1986;256:2849-2858.
16. Hulley SB, Rhoads GG. The plasma lipoproteins as risk factors: comparison of electrophoretic and ultracentrifugation results. Metabolism 1982;31:773-777.
17. The Multiple Risk Factor Intervention Trial (MR.FIT), the Newcastle trial, the Lipid Research Clinic’s trial, and the Helsinki Heart Study.
18. Yaari S and others. Associations of serum high density lipoprotein and total cholesterol with total, cardiovascular, and cancer mortality in a 7-year prospective study of 10000 men. The Lancet 1981;1:1011-1015.
- Ancel Keys. Seven Countries. A multivariate analysis of death and coronary heart disease. Harvard University Press 1980.
19. Rhoads GG, Gulbrandsen CL, Kagan A. Serum lipoproteins and coronary heart disease in a population study of Hawaii Japanese men. New England Journal of Medicine 1976;294:293 298.
- The Pooling Project Research Group. Relationship of blood pressure, serum cholesterol, smoking habit, relative weight and ECG abnormalities to incidence of major coronary events: final report of the pooling project. Journal of Chronic Diseases 1978;31:201-306.
20. Conference on the health effects of blood lipids: Optimal distributions for populations. Workshop report: Epidemiological section. Preventive Medicine1979;8:612. No LDL data were presented in that report either.
21. Kannel WB, Castelli WP, Gordon T. Cholesterol in the prediction of atherosclerotic disease. New perspectives based on the Framingham study. Annals of Internal Medicine 1979;90:85 91.
22. Brown MS, Goldstein JL. How LDL receptors influence cholesterol and atherosclerosis. Scientific American 1984;251:52-60.
23. For more details, read the papers by William Stehbens
24. Ravnskov U. An elevated serum cholesterol is secondary, not causal, in coronary heart disease. Medical Hypotheses 1991;36:238-41.
25. Landé KE, Sperry WM. Human atherosclerosis in relation to the cholesterol content of the blood serum. Archives of Pathology 1936;22:301-312.
26. Epstein FH, Ostrander LD. Detection of individual susceptibility toward coronary disease. Progress of Cardiovascular Diseases 1971;13:324-342. “An association between cholesterol concentration and coronary atherosclerosis was also recognized among individuals without the extreme manifestations of typical hyperlipidemia or hypercholesterol-emia”, the authors wrote, a statement in conflict with the data and the conclusions of the paper.
27. Paterson JC, Armstrong R, Armstrong EC. Serum lipid levels and the severity of coronary and cerebral atherosclerosis in adequately nourished men, 60 to 69 years of age. Circulation 1963;27:229-236.
28. Mathur KS, and others. Serum cholesterol and atherosclerosis in man.Circulation 1961;23:847-852.
29. Marek Z, Jaegermann K, Ciba T. Atherosclerosis and levels of serum cholesterol in postmortem investigations. American Heart Journal 1962;63: 768-774.
30. Méndez J, Tejada C. Relationship between serum lipids and aortic atherosclerotic lesions in sudden accidental deaths in Guatemala City. American Journal of Clinical Nutrition 1967;20:1113-1117.
32. Feinleib M, and others. The relation of antemortem characteristics to cardiovascular findings at necropsy. The Framingham study. Atherosclerosis1979;34:145-157.
33. Pearson TA. Coronary arteriography in the study of the epidemiology of coronary artery disease. Epidemiol. Rev. 1984;6:140-166.
In his review Pearson mentions a number of angiographic studies which he claimed had found a relationship between blood cholesterol levels and degrees of atherosclerosis. But three of them found no relationship; one of them is reference 34, the other two are: Nitter-Hauge S, Enge I. Relation between blood lipid levels and angiographically evaluated obstructions in coronary arteries. British Heart Journal 1973;35:791-795, and Barboriak JJ, and others. Coronary artery occlusion and blood lipids. American Heart Journal 1974;87:716-721.
An unsupportive study was ignored by Pearson: Fuster V, and others. Arteriographic patterns early in the onset of the coronary syndromes. British Heart Journal1975;37:1250-1255.
34. Cramér K, Paulin S, Werkö L. Coronary angiographic findings in correlation with age, body weight, blood pressure, serum lipids, and smoking habits. Circulation1966;33:888-900.
35. Gore I, Hirst AE, Koseki Y. Comparison of aaortic atherosclerosis in the United States, Japan, and Guatemala. American Journal of Clinical Nutrition 1959;7:50-54.
36. Resch JA, Okabe N, Kimoto K. Cerebral atherosclerosis. Geriatrics1969;November:111-132.
37. Ramsay LE, Yeo WW, Jackson PR. Dietary reduction of serum cholesterol concentration: time to think again. British Medical Journal 1991;303:953-957.
38. Shaper AG. Cardiovascular studies in the Samburu tribe of northern Kenya.American Heart Journal 1962;63:437-442.
39. Mann GV, Shaffer RD, Sandstead HH. Cardiovascular disease in the Masai.Journal of Atherosclerosis Research 1964;4:289-312.
40. Lapiccirella V., and others. Enquête clinique, biologique et cardiogra-phique parmi les tribus nomades de la Somalie qui se nourissent seule-ment de lait. Bulletin of the World Health Organization 1962;27: 681-697.
41. Day J, and others. Anthropometric, physiological and biochemical differences between urban and rural Maasai. Atherosclerosis 1976;23:357-361.
42. Nichols AB, and others. Daily nutritional intake and serum lipid levels. The Tecumseh studyAmerican Journal of Clinical Nutrition 1976;29:1384-1392.
43. Weidman WH, and others. Nutrient intake and serum cholesterol level in normal children 6 to 16 years of age. Pediatrics 1978;61:354-359.
44. Frank GC, Berenson GS, Webber LS. Dietary studies and the relationship of diet to cardiovascular disease risk factor variables in 10-year-old children – the Bogalusa heart study. American Journal of Clinical Nutrition 1978;31:328-340.
- After having divided the children into three groups according to their blood cholesterol values the researchers found that the children with the lowest values ate less fat, both saturated and unsaturated, than the children with the intermediate and the highest cholesterol values. No difference was found between the two latter groups. The ratio between saturated and polyunsaturated fat was almost identical in all groups, however. This ratio, considered the best measure of the effect of dietary fat on blood cholesterol, was not calculated in the tables, nor was it mentioned in the text. Here the authors admitted on the one hand that the diet possibly played only a minor role in the development of atherosclerosis; on the other hand they said there was, “as might be expected”, a relationship between saturated fat and blood cholesterol. And they added that “such studies do reinforce the need for seriously considering general modifications of food patterns at a young age”.
45. Morris JN, and others. Diet and plasma cholesterol in 99 bank men. British Medical Journal 1963;1:571-576.
46. Kroneld R, and others. Hälsobeteende och riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar i östra och sydvästra Finland. Suomen Lääkärilehti 1990;45:735-739.
47. Kahn HA, and others. Serum cholesterol: Its distribution and association with dietary and other variables in a survey of 10,000 men. Israel Journal of the Medical Sciences 1969;5:1117 1127.
- Jeremyah Stamler’s group performed a similar study on 1900 middle-aged men. This study is impossible for anyone but statisticians to evaluate, since absolute figures were absent, and not even simple correlation coefficients were given, except for the relationship between Keys’and Hegstedts formula. The relationship between the diet and the risk of dying from coronary heart disease after the age of 19 was also studied, but again without giving any figures. The amount of saturated fat in the diet did not show any relationship with the risk of dying from coronary heart disease, the authors admitted, but they added that it was not possible to draw conclusions from only one study; if their results were seen “within the context of the total literature”, they supported the diet-heart idea. (Shekelle RB., and others. Diet, serum cholesterol, and death from coronary heart disease. The Western Electric Study. New England Journal of Medicine 1981;304:65-70.
48. Balogh M, Kahn HA, Medalie JH. Random repeat 24-hour dietary recalls.American Journal of Clinical Nutrition 1971;24:304 310.
49. Keys A. Atherosclerosis: a problem in newer public health. Journal of Mount Sinai Hospital NY 1953;20:118-39.
50. Yerushalmy J, Hilleboe HE. Fat in the diet and mortality from heart disease. A methodologic note. New York State Journal of Medicine 1957;57:2343-54.
51. Keys A. Coronary heart disease in seven countries. Circulation 1970;41 (suppl 1):1-211.
52. Jacobs D, and others. 1992. Report of the conference on low blood cholesterol: mortality associations. Circulation 1992;86:1046-60.
54. Marmot MG, Booth M, Beral V. International trends in heart disease mortality.Atherosclerosis Reviews 1982;9:19-27.
55. Guberan E. Surprising decline of cardiovascular mortality in Switzerland: 1951-1976. Journal of Epidemiology and Community Health 1979.;33:114-20.
56. Yudkin J. Diet and coronary thrombosis. Hypothesis and fact. The Lancet1957;2:155-62.
57. Slattery ML, Randall DE. Trends in coronary heart disease mortality and food consumption in the United States between 1909 and 1980. American Journal of Clinical Nutrition 1988,47:1060-70.
58. Sytkowski PA, Kannel WB, D’Agostino RB. Changes in risk factors and the decline in mortality from cardiovascular diseaseNew England Journal of Medicine1990;322:1635-41.
60. Marmot MG, Syme SL. Acculturation and coronary heart disease in Japanese-Americans. American Journal of Epidemiology 1976;104:225-47.
61. Paul O and others. A longitudinal study of coronary heart disease. Circulation1963;28:20-31.
62. Medalie JH and others. Five-year myocardial infarction incidence-II. Association of single variables to age and birthplace. Journal of Chronic Diseases 1973;26: 329-49.
63. Yano K and others. Dietary intake and the risk of coronary heart disease in Japanese men living in HawaiiAmerican Journal of Clinical Nutrition1978;31:1270-1279.
64. Garcia-Palmieri MR and others. Relationship of dietary intake to subsequent coronary heart disease incidence: the Puerto Rico heart health program. American Journal of Clinical Nutrition 1980;33: 1818-1827.
65. Gordon T, and others. Diet and its relation to coronary heart disease and death in three populations. Circulation 1981;63;500-515.
66. McGee DL and others. Ten-year incidence of coronary heart disease in the Honolulu heart program. Relationship to nutrient intake. American Journal of Epidemiology 1984;119:667-676.
67. Kromhout D, Coulander CDL. Diet, prevalence and 10-year mortality from coronary heart disease in 871 middle-aged menAmerican Journal of Epidemiology 1984;119:733-741.
68. Kushi LH and others. Diet and 20-year mortality from coronary heart disease. The Ireland-Boston diet-heart studyNew England Journal of Medicine 1985;312: 811-818.
69. Khaw K, Barrett-Connor E. Dietary fiber and reduced ischemic heart disease mortality rates in men and women: a 12-year prospective studyAmerican Journal of Epidemiology 1987;126:1093-1102.
70. Posner BM and others. Dietary lipid predictors of coronary heart disease in men.Archives of Internal Medicine 1991;151:1181-7.
71. Zukel WJ and others. A short-term community study of the epidemiology of coronary heart disease. A preliminary report of the North Dakota study. American Journal of Public Health 1959;49:1630-1639.
72. Finegan A and others. Diet and coronary heart disease: dietary analysis on 100 male patients. American Journal of Clinical Nutrition 1968;21:143-148.
73. Bassett DR and others. Coronary Heart disease in Hawaii: dietary intake, depot fat, “stress,” smoking, and energy balance in Hawaiian and Japanese men. American Journal of Clinical Nutrition 1969;22:1483-1503.
74. Scrimshaw NS, Guzmán MA. Diet and atherosclerosis. Laboratory Investigations 1968;18:623-8.
75. Moore MC, Guzmán MA, Schilling PE, Strong JP. Dietary-atherosclerosis study on deceased personsJournal of the American Dietetic Association 1976;68:216-23.
- Sorlie PD, Garcia-Palmieri MR, Castillo-Staab MI, Costas R, Oalmann MC, Havlik R.The relation of antemortem factors to atherosclerosis at autopsy. The Puerto Rico Heart Health Program. American Journal of Pathology 1981;103:345-52.
- Reed DM, MacLean CJ, Hayashi T. Predictors of atherosclerosis in the Honolulu heart program. I. Biologic, dietary, and lifestyle characteristics. American Journal of Epidemiology 1987;126:214-25.
- Reed DM, and others. A prospective study of cerebral artery atherosclerosis.Stroke 1988;19:820-5.
76. Research committee. Low-fat diet in myocardial infarction. A controlled trial. The Lancet 1965;2:501-4.
- Rose GA, Thomson WB, Williams RT. Corn oil in treatment of ischaemic heart disease. British Medical Journal 1965;i:1531-3.
- Research committee to the medical research council. Controlled trial of soya-bean oil in myocardial infarction. The Lancet 1968;ii:693-700.
- Dayton S, and others. A controlled clinical trial of a diet high in unsaturated fat in preventing complications of atherosclerosis. Circulation 1969;40(suppl 2):1-63.
- Leren P. The effect of plasma cholesterol lowering diet in male survivors of myocardial infarction. A controlled clinical trial. Acta Medica Scandinavica1966;suppl 466:1-92.
- Woodhill JM, and others. Low fat, low cholesterol diet in secondary prevention of coronary heart disease. Adv Exp Med Biol 1978;109:317-30.
- Burr ML, and others. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). The Lancet 1989;2:757-61.
- Frantz ID, and others. Test of effect of lipid lowering by diet on cardiovascular risk. The Minnesota Coronary Survey. Arteriosclerosis 1989;9:129-35.
78. Muldoon MF, Manuck SB, Matthews KA. Lowering cholesterol concentrations and mortality: a quantitiative review of primary prevention trialsBritish Medical Journal 1990;301:309-314.
79. Ravnskov U. Cholesterol lowering trials in coronary heart disease: frequency of citation and outcome. British Medical Journal 1992;305:15-19.
80. Davey Smith G, Song F, Sheldon TA. Cholesterol lowering and mortality: the importance of considering initial level of risk. British Medical Journal1993;306:1367-1373.
81. Bonneux L, Barendregt JJ. Ischaemic heart disease and cholesterol. There´s more to heart disease than cholesterol. British Medical Journal 1994;308:1038.
- Ravnskov U. Optimism about drug treatment is unjustified. British Medical Journal1994;308:same issue.
82. Ravnskov U. Implications of 4S evidence on baseline lipid levels. The Lancet1995;346:181.
- Massy ZA, Keane WF, Kasiske BL. Inhibition of the mevalonate pathway: benefits beyond cholesterol reduction? The Lancet 1996;347:102-103.
- Vaughan CJ, Murphy MB, Buckley BM. Statins do more than just lower cholesterol.The Lancet 1996;348:1079-1082.
83. Hidaka Y, Eda T, Yonemoto M, Kamei T. Inhibition of cultured vascular smooth muscle cell migration by simvastatin (MK 733). Atherosclerosis 1992;95:87-94.
84. Meiser BM, and others. Simvastatin decreases accelerated graft vessel disease after heart transplantation in an animal model. Transplantation Proceedings1993;25:2077-9.
87. Sacks FM and others. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. New England Journal of Medicine 1996;335:1001-1009.
88. Shepherd J and others. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. New England Journal of Medicine 1995;333:1301-1307.
89. Newman TB, Hulley SB. Carcinogenicity of lipid-lowering drugs. JAMA1996;275:55-60.
90a. Ziajka PE, Wehmeier T.  Peripheral neuropathy and lipid-lowering therapy. South Med J 1998;91:667-68. Gaist D, Jeppesen U, Andersen M, Garcia Rodriguez LA, Hallas J, Sindrup SH. Statins and risk of polyneuropathy: a case-control study.Neurology 2002;58:1333-7. Ragi E. Neuropathy from statins. BMJ 2001http://bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/322/7293/1019#17446
90b. King DS, Wilburn AJ, Wofford MR, Harrell TK, Lindley BJ, Jones DW. Cognitive impairment associated with atorvastatin and simvastatin.  Read also Duane Gravelines report
90c. Golomb BA, Kane T, Dimsdale JE. Severe irritability associated with statin cholesterol lowering. QJM 2004;97:229-35.
90d. Golomb BA. Cholesterol and Violence. Is There a Connection? Ann Intern Med 1998;128:478-87.
90a. Enig MG. Trans fatty acids in the food supply: a comprenehsive report covering 60 years of research. Enig Associates, Silver Spring, Maryland 1993.
Enig MG. Know Your fats. The complete primer for understanding the nutritions of fats, oils, and cholesterol. Bethesda Press, Silver Spring, Maryland 2000.
91. Gurr MI. Dietary lipids and coronary heart disease: old evidence, new perspective. Progress in Lipid Research 1992;31:195-243.
92. Mann GV. Diet-heart: end of an era. New England Journal of Medicine1977;297:644-650.
93. Mann GV. Coronary heart disease – “Doing the wrong things.” Nutrition Today1985;July/August:12-14.
94. Oliver MF. Dietary fat and coronary heart disease. British Heart Journal1987;58:423-428.
95. Oliver MF. Might treatment of hypercholesterolaemia increase non-cardiac mortality? The Lancet 1991;337:1529-1531.
96. Oliver MF. Consensus or nonsensus conferences on coronary heart disease. The Lancet 1985;1:1087-1089.
- Oliver MF. Dietary fat and coronary heart disease. British Heart Journal1987;58:423-428.
- Oliver MF. Reducing cholesterol does not reduce mortality. Journal of the American College of Cardiology 1988;12:814-817.
- Oliver MF. Doubts about preventing coronary heart disease. Multiple interventions in middle aged men may do more harm than good. British Medical Journal1992;304:393-394.
- Oliver MF. National cholesterol policies. European Heart Journal 1993;14:581-583.
97. Pinckney ER and Pinckney C. The Cholesterol Controversy. Sherbourne Press, Los Angeles 1973.
98. Reiser R. Saturated fat in the diet and serum cholesterol concentration: a critical examination of the literature. American Journal of Clinical Nutrition 1973;26:524-555.
99. Reiser R. A commentary on the rationale of the diet-heart statement of the American Heart Association. American Journal of Clinical Nutrition 1984;40:654-658.
100. Friedman M, Rosenman RH, Byers SO. Deranged cholesterol metabolism and its possible relationship to human atherosclerosis: a review. Journal of Gerontology1955;10:60-85.
101. Rosenman RH. The questionable roles of the diet and serum cholesterol in the incidence of ischemic heart disease and its 20th century changes. Homeostasis1993;34:1-43.
102. Smith RL. Diet, blood cholesterol and coronary heart disease: a critical review of the literature. Vector Enterprises. Vol. 1, 1989; vol. 2, 1991.
- Smith RL. The Cholesterol conspiracy. Warren H. Green. St. Louis, 1991.
- Smith RL. Dietary lipids and heart disease. The contriving of a relationship.American Clinical Laboratory 1989;Nov:26-33.
103. Stehbens W. An appraisal of cholesterol feeding in experimental atherogenesis.Progress in Cardiovascular Diseases 1986;29:107-128.
105. Stehbens WE. Serum cholesterol and atherosclerosis. New Zealand Medical Journal 1988;101:795-797.
106. Stehbens WE. Diet and atherogenesis. Nutrition Reviews 1989;47:1-12.
- Stehbens WE. The lipid hypothesis and the role of hemodynamics in atherogenesis.Progress in Cardiovascular Diseases 1990;33:119-136.
- Stehbens WE. Limitations of the epidemiological method in coronary heart disease.International Journal of Epidemiology 1991;20:818-820.
- Stehbens WE. The hypothetical epidemic of coronary heart disease and atherosclerosis. Medical Hypotheses 1995;45:449-454.
- Stehbens WE. Mechanisms underlying arterial fragility and the complications of atherosclerosis.  Pathobiology 1997;65:1-13
- Stehbens WE. Misuse of “coronary heart disease. Heart 1999;82:1-2
- Stehbens WE. The oxidative stress hypothesis of atherosclerosis: cause or product?  Medical Hypotheses 1999;53:507-515.
107. Werkö L. Risk factors and coronary heart disease – facts or fancy? American Heart Journal 1976;91:87-98.
108. Werkö L. Prevention of heart attacks. Annals of Clinical Research 1979;11: 71-79.
- Werkö L. Diet, lipids and heart attacks. Acta Medica Scandinavica 1979;206: 435-439.
- Werkö L. The enigma of coronary heart disease and its prevention. Acta Medica Scandinavica 1987;221:323-333.
- Werkö L. Analysis of the MRFIT screenes: a methodological studyJournal of Internal Medicine 1995;237:507-518.
109. Other critical papers:
  • Ahrens EH. Dietary fats and coronary heart disease: unfinished businessThe Lancet 1979;2:1345-1348.
  • Ahrens EH. The diet-heart question in 1985: has it really been settled? The Lancet 1985;1:1085-1087.
  • Altschule MD. The cholesterol problem. Medical Counterpoint Jan 1970, page 11; Can diet prevent atherogenesis? If so, what diet? Medical CounterpointNov 1970 page 13.
  • Apfelbaum M. Vivre avec du cholesterol. Éditions du Rocher, Monaco 1992.
  • Atrens DM. The questionable wisdom of a low-fat diet and cholesterol reduction. Social Science & Medicine 1994;433-447.
  • Berger M. The cholesterol non-consensus. In: Somogyi JC, Biró G, Hötzel D (eds), Nutrition and Cardiovascular Risks. Bibliotheca Nutritio et Dieta1992;nr 49:125-130.
  • Berger M. Der Cholesterin-Non-Konsensus in der Primärprävention der koronaren Herzkrankheit. Zeitschrift für Kardiologie 1993;82:399-405.
  • Cliff WJ. Coronary heart disease: Animal fat on trial. Pathology 1987;19: 325-328.
  • Hulley SB, Walsh JMB, Newman TB. Health policy on blood cholesterol. Time to change directions. Circulation 1992;86:1026 1029.
  • McCormick J, Skrabanek P. Coronary heart disease is not preventable by population interventions. The Lancet 1988;2:839-41.
  • McMichael J. Prevention of coronary heart-disease. The Lancet 1976;2:569.
  • McMichael J. Fats and arterial disease. American Heart Journal 1979;98: 409-412.
  • Meade TW, Chakrabarti R. Arterial disease research: observation or intervention? The Lancet 1972;2:913-916.
  • Mohler H. Die Cholesterin-Neurose. Der Standpunkt des Ernährungswissenschaftlers. Salle-Sauerländer, Frankfurt am Main 1978.
  • Moore TJ. Heart failure. Random House, New York 1989.
  • Olson RE. CHD intervention trials and all-cause mortality. Circulation1994;90:2569-2570.
  • Palumbo PJ. National Cholesterol Education Program: does the emperor have any clothes? Mayo Clinic Proceedings 1988;63:88-90.
  • Skrabanek P, McCormick J. Follies and fallacies in medicine. Tarragon Press, Glasgow, 1989.
  • Skrabanek P. Nonsensus consensus. The Lancet 1990;335:1446-1447.
  • Stallones RA. Ischemic heart disease and lipids in blood and diet. Annual Reviews of Nutrition 1983;3:155-185.
  • Worm N. Ernährung und koronare Herzkrankheit: Wie sinnvoll ist diät? (Nutrition and coronary heart disease: how important is diet?) Versicherungsmedizin1995;47:116-121.
111. Miettinen TA, and others. Multifactorial primary prevention of cardiovascular diseases in middle-aged menJAMA 1985;254:2097-2102.
113. Marmot MG, Syme SL. Acculturation and coronary heart disease in Japanese-AmericansAmerican Journal of Epidemiology 1976;104:225-247.
114. LaRosa, and others. The cholesterol facts. A summary of the evidence relating dietary fats, serum cholesterol, and coronary heart disease. A joint statement by the American Heart Association and the National Heart, Lung, and Blood Institute.Circulation 1990;81:1721-1733.
115. Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality. 30 years of follow-up from the Framingham studyJAMA 1987;257:2176-2180.
116. Ravnskov U. Quotation bias in reviews of the diet-heart idea. Journal of Clinical Epidemiology 1995;48:713-719.